Ποιο Φαρμακείο; Ποιος Φαρμακοποιός; Η αναζήτηση ταυτότητας για το φαρμακείο στο μέλλον.

Posted on by

Από τότε που η βιομηχανική παραγωγή αφαίρεσε από τον φαρμακοποιό σχεδόν όλο το κομμάτι που αφορά την παρασκευή του φαρμάκου, ο φαρμακο-«ποιος»  (μαζί με το δεύτερο συνθετικό του ονόματός του!) έχασε και ένα πολύ κρίσιμο κομμάτι του ρόλου του στην υγεία. Μη έχοντας εκ πρώτης όψεως την ευθύνη παρά να διακινήσει ένα τυποποιημένο προϊόν στο οποίο φαινομενικά δεν μπορούσε να παρέμβει, αντιμετώπισε μια αμφισβήτηση της χρησιμότητας που μπορούσε να προσφέρει στο σύστημα υγείας και κατ επέκταση των πόρων που κατευθύνονταν προς αυτόν, όσο και των ρυθμίσεων που αφορούσαν την άσκηση του επαγγέλματος του.

Διανέμοντας ένα συσκευασμένο κουτί φαρμάκου το οποίο ο ιατρός έχει επιλέξει και ειδικά στην Ελληνική πραγματικότητα χωρίς κανέναν έλεγχο, πιστοποίηση και καταμέτρηση του τι προσφέρει κατά την χορήγηση αυτή στον ασθενή, τα συστήματα αμοιβών, τα κέρδη και η όλη διάρθρωση του συστήματος απέδιδαν τα ίδια στον φαρμακοποιό που προσπαθούσε να ενημερώσει και εξηγήσει με επιμέλεια στον ασθενή του όλα όσα έπρεπε να γνωρίζει, με αυτόν που απλά έβαζε τα φάρμακα σε μια σακούλα χωρίς άλλη οδηγία. Μοιραία αφού κανείς δεν μετρούσε κάποιους δείκτες απόδοσης και αφού η διαφοροποίηση μεταξύ των σωστών φαρμακοποιών με τους λιγότερο υπεύθυνους επαφίονταν μόνο στην προσωπική γνώμη των ασθενών τους, το ερώτημα του τι προσφέρει ο φαρμακοποιός και ποια η χρησιμότητα του φαρμακείου όχι μόνο έμεινε μετέωρο αλλά και το φαρμακείο πολλές φορές αντιμετωπίζεται απλά ως ένα σημείο που εκτελεί χρέη διανομής του φαρμάκου χωρίς να προσφέρει κάτι πρόσθετο στην φαρμακευτική περίθαλψη. Είναι όμως αυτή η αντιμετώπιση σωστή; Και ποιες είναι οι ενέργειες αυτές που θα συμβάλλουν στην εξέλιξη του Ελληνικού φαρμακείο σε μια μονάδα που θα αποτελεί οργανικό κομμάτι του συστήματος Υγείας στην Ελλάδα και θα προσφέρει μεγιστοποίηση της απόδοσης των πόρων που διατίθενται στην δαπάνη φαρμάκου;

Η απάντηση στα ερωτήματα αυτά και στον ρόλο του φαρμακοποιού και του φαρμακείου απασχολεί τους φαρμακοποιούς παγκοσμίως. Το 2006 ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας και η International Pharmaceutical Federation στην μελέτη τους «Developing pharmacy practice – A focus on patient care» σημειώνουν στην εισαγωγή: «Ο ρόλος του φαρμακοποιού έχει εξελιχθεί από αυτόν ενός παρασκευαστή και προμηθευτή των φαρμακευτικών προϊόντων σε αυτόν του παροχέα υπηρεσιών και πληροφοριών και τελικά αυτού που παρέχει φροντίδα υγείας στον ασθενή. Όλο και περισσότερο, ο στόχος του φαρμακοποιού είναι να εξασφαλίσει ότι η θεραπεία που παρέχεται σε ένα ασθενή είναι η πλέον αποτελεσματική, ασφαλής και συμφέρουσα για τον συγκεκριμένο ασθενή».1

Τα παραδείγματα διεθνώς τόσο για την αναγκαιότητα αυτού ρόλου όσο και της απόδοσης που μπορεί να υπάρξει είναι πολλά. Είναι γενικά παραδεκτός ο ρόλος που παίζει η φαρμακοθεραπεία ως μια από τις οικονομικά πιο αποδοτικές μορφές παροχής φροντίδας υγείας. Για παράδειγμα το ποσοστό των θανάτων από ασθένειες του καρδιαγγειακού έχει μειωθεί κατά 50% σε όλες τις βιομηχανικές χώρες σε σχέση με τη δεκαετία του 60 και αυτό οφείλεται κυρίως στην φαρμακευτική αγωγή.2 Αποτελώντας πάνω από το 1/6 της συνολικής δαπάνης υγείας 3  είναι κατανοητή η ανάγκη της διασφάλισης της απόδοσης των πόρων που διατίθενται για το φάρμακο. Αυτό δεν είναι τόσο εύκολο. Έρευνες  του FDA καταδεικνύουν την  αδυναμία των ασθενών να συμμορφωθούν με την θεραπευτική αγωγή ακόμα και για σοβαρές ασθένειες. Ευρήματα αυτών των ερευνών έδειξαν πως έως 21% των ασθενών δεν ακολούθησαν την αγωγή τους, έως 60% δεν ήταν σε θέση να αναγνωρίσουν τα φάρμακά τους και έως 20% λάμβαναν από σφάλμα θεραπείες άλλων ανθρώπων 4. Τα λάθη που σχετίζονται με την φαρμακευτική αγωγή μπορεί να έχουν ένα μεγάλο κόστος. Ειδικά στο σημερινό περιβάλλον φαρμακοθεραπείας όπου ένας ασθενής λαμβάνει συνδυασμό αγωγών για μια σειρά παθήσεων, η πολυπλοκότητα είναι αυξημένη και οι πιθανότητες παρενεργειών και αλληλεπιδράσεων σημαντικές. Αυτές θα πρέπει να καταστεί εφικτό να προβλεφθούν διαφορετικά συνεπάγονται σημαντική επιβάρυνση για το σύστημα υγείας. “Οι συνέπειες των λαθών που σχετίζονται με την χρήση των φαρμάκων, είναι δαπανηρές από άποψη εισαγωγής των ασθενών στο νοσοκομείο, επισκέψεις των ασθενών σε παθολόγους, εργαστηριακές δοκιμές και επανορθωτική θεραπεία. Στις αναπτυγμένες χώρες,  το 4%-10% όλων των νοσοκομειακών ασθενών έχει βρεθεί αντιμέτωπο μια παρενέργεια που οφείλεται σε φάρμακα – κάτι που κυρίως οφείλεται στη χρήση πολλαπλών θεραπευτικών σχημάτων, ειδικά στους ηλικιωμένους και τους ασθενείς με χρόνιες παθήσεις. Στις ΗΠΑ,  η λανθασμένη φαρμακευτική αγωγή ή οι παρενέργειες από την θεραπεία, είναι η 4η-6η κύρια αιτία του θανάτου και υπολογίζεται ότι κοστίζει μέχρι $130 δισ ετησίως. Στο Ηνωμένο Βασίλειο, το κόστος αυτό ανήλθε στα £466 εκατομμύρια το 2004” 5. Αλλά και για τις φαρμακευτικές εταιρίες οι απώλειες που προκύπτουν είναι σημαντικές λόγω της μη συμμόρφωσης του ασθενούς στη θεραπευτική του αγωγή. Η διακοπή της φαρμακευτικής θεραπείας οδηγεί σε απώλειες πωλήσεων που θα είχαν πραγματοποιηθεί εάν ο ασθενής ελάμβανε σύμφωνα με τις οδηγίες την αγωγή του. Οι πρόσθετες αυτές πωλήσεις έχουν υπολογιστεί στο ύψος των 30 δισ $ το χρόνο 6

Η ενεργοποίηση του φαρμακείου και του φαρμακοποιού για την αντιμετώπιση αυτών των προβλημάτων και την διασφάλιση της ποιότητας και της απόδοσης της φαρμακευτικής αγωγής είναι το μέσο που χρησιμοποιείται παγκοσμίως όλο και περισσότερο για την επίτευξη αυτού του σκοπού. Η σύγχρονη θεώρηση του φαρμακοποιού στο σύστημα υγείας προσθέτει στο ρόλο του εκτός από την αναγκαιότητα της φυσικής διανομής και διάθεσης του φαρμάκου την ιδιότητα του ειδικού για το φάρμακο (medicine expert) και την ευθύνη την βελτίωσης και διασφάλισης της απόδοσης της φαρμακευτικής αγωγής (medicine optimization). Αν σε αυτά προστεθούν οι ενέργειες που μπορούν να αναληφθούν από το φαρμακείο με σκοπό την πρόληψη και την υιοθέτηση από τον γενικό πληθυσμό ενός υγιεινού τρόπου ζωής το όφελος για το σύστημα υγείας αυξάνεται ακόμα περισσότερο. Η ενεργοποίηση αυτού του ρόλου όπου έχει γίνει και καταμετρηθεί είναι ενδεικτική των προοπτικών.

Στη Μ. Βρετανία έχει σχεδόν συμπληρωθεί δεκαετία από την εισαγωγή των υπηρεσιών φαρμακείου στο σύστημα υγείας. Βασικό στόχο αποτελεί η μεγιστοποίηση της απόδοση της φαρμακευτικής αγωγής με την εκπαίδευση των ασθενών στο να λαμβάνουν σωστά τα φάρμακα τους αντί απλά να προσπαθούμε να πάρουν φθηνότερα φάρμακα. Η στρατηγική αυτή συνίσταται στην ανάπτυξη υπηρεσιών που καθοδηγούν τους ασθενείς να λαμβάνουν τα φάρμακά τους ορθά, να περιορίσουν την σπατάλη φαρμάκων και να μειώσουν την εισαγωγή ασθενών στα νοσοκομεία λόγω παρενεργειών7.  Αναπτύσσεται με τη σύνταξη κλινικών οδηγιών βελτιστοποίησης της χρήσης φαρμάκων από το National Institute for health and Care Excellence (NICE) και την Royal Pharmaceutical Society.

Μια συνολική αποτίμηση του ρόλου του φαρμακείου στο σύστημα υγείας πραγματοποιήθηκε από την PriceWaterHouse Coopers για το φαρμακείο στο Φινλανδικό σύστημα υγείας8. Προσδιορίστηκε ότι το φαρμακείο λειτουργώντας ως σχηματισμός ο οποίος διασφαλίζει όσα προαναφέρθηκαν καθιστά δυνατό να εξοικονομηθούν: 6,2 εκατομμύρια επισκέψεις στον γενικό ιατρό, 750.000 επισκέψεις στα επείγοντα, ελάττωση των αναγκών συνταγογράφησης κατά 2,6 εκατομμύρια συνταγές το χρόνο, 23.000 κρεβάτια/ νύχτες στα νοσοκομεία. Τα οικονομικά αποτελέσματα των υπηρεσιών από τα φαρμακεία υπολογίστηκαν σε 565 εκατομμύρια ευρώ λόγω του ελέγχου συμμόρφωσης των ασθενών, της αντιμετώπισης ελαφρών περιστατικών, της ελάττωσης αναγκών συνταγογράφησης κλπ.

Ανάλογες μελέτες υπάρχουν και σε άλλες χώρες που προσπαθούν να εφαρμόσουν τον νέο ρόλο του φαρμακείου. Παρά την ύπαρξη της έννοιας της φαρμακευτικής φροντίδας από το 1990 τα βήματα που χρειάζεται να γίνουν για την τυποποίηση, πιστοποίηση και πλήρη υλοποίηση ενός κοινά αποδεκτού πλάνου που θα απαντάει στο ερώτημα ποιο φαρμακείο και ποιος φαρμακοποιός είναι πολλά. Ειδικά στην Ελλάδα ο έντονος προσανατολισμός των φαρμακοποιών προς ένα φαρμακείο που έχει πολλά στοιχεία από ένα εμπορικό κατάστημα, τα τελευταία χρόνια αποτελεί σημαντική τροχοπέδη. Το εύκολο κέρδος από την διακίνηση παραφαρμακευτικών προϊόντων αποπροσανατόλισε τα φαρμακεία από την σαφώς δυσκολότερη επιδίωξη της θέσης τους στον υγειονομικό χάρτη. Το να αφήσουμε όμως να μετατραπεί το φαρμακείο σε ένα εμπορικό κατάστημα που «πουλάει» υγεία και ομορφιά είναι το μόνο εύκολο. Καταργούμε τις τελευταίες ρυθμίσεις που το διαχωρίζουν από τα υπόλοιπα εμπορικά καταστήματα και αφήνουμε την αγορά να ενεργήσει. Σε σύντομο χρονικό διάστημα τα φαρμακεία θα συσσωρευτούν σε συμφέρουσες εμπορικά περιοχές ρίχνοντας το βάρος τους όχι σε αβέβαιες υπηρεσίες με τα πενιχρά οφέλη που θα μπορεί το ελληνικό σύστημα υγείας να τους αποφέρει αλλά παλεύοντας για τις τελευταίες νησίδες καταναλωτισμού που θα έχουν παραμείνει στην Ελλάδα της κρίσης. Θα αποτελέσει μεγάλη απώλεια αν εγκαταλείψουμε το φαρμακείο σε αυτό το χαρακτήρα και το αφήσουμε να εξελιχθεί σε ένα απλό σημείο διάθεσης φαρμάκων και παραφαρμακευτικών χωρίς άλλο ρόλο. Αυτό όμως θα είναι το αποτέλεσμα αν αφήσουμε το δρόμο της εμπορευματοποίησης του φαρμακείου να εξελιχθεί χωρίς να επέμβουμε.

Η κατεύθυνση της ενεργοποίησης του φαρμακείου ως σχηματισμού του συστήματος υγείας μπορεί να αποφέρει πολλά αλλά θα πρέπει να επιδιωχθεί από όλους τους παράγοντες της αγοράς οι οποίοι θα χρειαστεί να εκπονήσουν μια σαφή στρατηγική με καθορισμένα βήματα για αυτό το σκοπό.  Άλλωστε όλοι έχουν μακροπρόθεσμο συμφέρον για αυτό. Το σύστημα υγείας για την διασφάλιση της απόδοσης της δαπάνης φαρμάκου. Η κοινωνία για έναν υγειονομικό σχηματισμό που θα είναι εύκολα προσβάσιμος σε κάθε γειτονιά μικρή ή μεγάλη. Οι πολίτες για έναν επιστήμονα υγείας που θα γνωρίζουν προσωπικά. Η βιομηχανία για έναν εταίρο στην αλυσίδα του φαρμάκου που θα εξασφαλίζει ορθή χρήση των προϊόντων της, προστασία από τα πλαστά φάρμακα, αξιόπιστα δεδομένα πωλήσεων και μελέτες θεραπευτικών αποτελεσμάτων και ειδικά για την αυτοθεραπεία προστασία από ανεξέλεγκτη χρήση που δεν συμφέρει κανέναν. Τέλος οι ίδιοι οι φαρμακοποιοί παρά την προσπάθεια που θα χρειαστεί να καταβάλουν επιστρέφοντας σε μια διαδικασία δια βίου εκπαίδευσης θα δουν το ρόλο τους να ενισχύεται, τον ανταγωνισμό τους να επανατοποθετείται στη βάση της γνώσης και όχι της εμπορικότητας, και κυρίως το επάγγελμά τους να σταματήσει να κινδυνεύει να ξεπεραστεί από τις εξελίξεις της επιστήμης και να μπορούν να συμμετέχουν στο τοπίο της υγείας του 21ου αιώνα.

Γιώργος Κουτέπας

——————————————————————————————————————-

Βιβλιογραφία.

  1. «Developing pharmacy practice A focus on patient care» WHO, FIP, (2006)
  2. Columbia University, “A Race Against Time: The Challenge of Cardiovascular Disease in Developing Countries” (2004),
  3. OECD “Health at a Glance” (2013)
  4. Albert I. Wertheimer & Thomas M. Santella, “Medication compliance research: still so far to go”, The Journal of Applied Research, Vol. 3 (2003),pp. 254-261.
  5. «Developing pharmacy practice A focus on patient care» WHO, FIP, (2006)
  6. Datamonitor, “Addressing Patient Compliance: Targeted marketing driving a shift in focus from acquisition to retention” (2004).
  7. Royal Pharmaceutical Society “Medicines Optimisation: Helping patients to make the most of medicines” (2013)
  8. PriceWaterHouse Cooper, Finish Pharmacy Association, “Advice from community pharmacies saves hundreds of millions” (2010)