«Οι πρόσφατες μεταρρυθμίσεις του εθνικού συστήματος υγείας, μαζί με μια άνευ προηγουμένου εποχή τεχνολογικών, οικονομικών και δημογραφικών εξελίξεων παρουσιάζουν τόσο προκλήσεις όσο και ευκαιρίες για το φαρμακευτικό επάγγελμα. Υπάρχουν πολλά οράματα για το φαρμακείο του μέλλοντος και πολλά νέα μοντέλα άσκησης του επαγγέλματος. Λίγα όμως έχουν γίνει ώστε αυτά να συμπληρωθούν σε ένα συνεκτικό πρότυπο για το ρόλο που θα παίξει το φαρμακείο στο Αγγλικό εθνικό σύστημα υγείας»

Με αυτά τα λόγια ξεκινάει η μελέτη που πραγματοποιήθηκε για λογαριασμό της Royal Pharmaceutical Society και αφορά το μέλλον του φαρμακευτικού επαγγέλματος. Σε ένα σύστημα υγείας που βρίσκεται στην πρωτοπορία της Ευρώπης το ερώτημα ποια θα είναι η μορφή με την οποία θα ασκείται η φαρμακευτική συνεχώς αναζητείται. Τα ερωτήματα, οι προβληματισμοί και τα κενά έχουν εκπληκτικές ομοιότητες με την Ελληνική πραγματικότητα και ας βρίσκονται τα δύο συστήματα σε εντελώς διαφορετικές φάσεις της ανάπτυξής τους. Διαβάζοντας τα συμπεράσματα της ερευνητικής επιτροπής διαπιστώνουμε πως ο προβληματισμός για το μέλλον του φαρμακείου δεν αποτελεί απλά μια ιδιαιτερότητα που προκύπτει λόγω του Ελληνικού προβλήματος της οικονομίας ή των μεταρρυθμίσεων στην υγεία. Ακόμα και σε ένα ώριμο και εξελιγμένο σύστημα το θέμα του τι μπορεί να προσφέρει ο φαρμακοποιός είναι υπαρκτό και κρίσιμο. Και αυτό θα πρέπει να μας κάνει διπλά προσεκτικούς καθώς και στην περίπτωση που με κάποιο τρόπο το θέμα της χρηματοδότησης του συστήματος λυνόταν (κάτι που προφανώς δεν περιλαμβάνει απεριόριστες αυξήσεις πόρων!) το θέμα της χρησιμότητας του φαρμακείου στο σύστημα είναι υπαρκτό και θα καθορίσει την ύπαρξη του φαρμακείου στο μέλλον.

——————————————————————————————————————

Royal Pharmaceutical Society – “Now or Never. Shaping Pharmacy for the future”. Judith Smith, Catherine Picton, Mark Dayan,

 The Report of the Commission on future models of care delivered through pharmacy

Α) Τα κύρια σημεία. (Key points p.3 )

• Ο παραδοσιακός ρόλος του φαρμακείου στην κοινότητα θα μεταβληθεί καθώς ο περιορισμός των πόρων στο ΕΣΥ, η κορεσμένη αγορά των φαρμακείων, η μεταβίβαση μέρους της διαδικασίας χορήγησης φαρμάκων σε βοηθούς και αυτόματα συστήματα, όπως και η χρήση του διαδικτύου θα έχει επιπτώσεις στο εισόδημα των φαρμακοποιών. Την ίδια στιγμή όμως αναδύεται ένας κεντρικός ρόλος των φαρμακοποιών ως παρόχων υγείας ο οποίος είναι κρίσιμος στη διασφάλιση του μέλλοντός τους.

• Το εθνικό σύστημα υγείας έχει εμπλακεί σε μια επείγουσα αναζήτηση τρόπων να παρέχει καλύτερα πρότυπα φροντίδας μπροστά σε μια πρωτοφανή συμπίεση πόρων και εξονυχιστικό έλεγχο σκοπιμότητας και απόδοσης ποιότητας. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί μόνο με προσαρμογή στις ανάγκες των ασθενών με μακροχρόνια προβλήματα υγείας αλλά και με εστίαση στην πρόληψη. Οι φαρμακοποιοί μπορούν να έχουν ζωτικό ρόλο στην μετάβαση στην ολοκληρωμένη παροχή υγείας και την ικανοποίηση της ανάγκης να κάνουν περισσότερα κοστίζοντας λιγότερο.

• Πολλοί ασθενείς αλλά και το κοινό γενικότερα έχει πρόσβαση σε μια ευρύτερη γκάμα υπηρεσιών και φροντίδας από τα φαρμακεία επιπρόσθετα της απλής διάθεσης και διανομής φαρμάκων. Οι φαρμακοποιοί διαρκώς περισσότερο παρέχουν υπηρεσίες οι οποίες βοηθούν τους ανθρώπους να είναι υγιείς και να χρησιμοποιούν τα φάρμακα τους αποτελεσματικότερα. Παρόλα αυτά ο ρυθμός των αλλαγών παραμένει βραδύς και τα οικονομικά και δομικά κίνητρα δεν είναι ικανοποιητικά προσανατολισμένα προς αυτή την κατεύθυνση.

• Οι φαρμακοποιοί σταδιακά εργάζονται πιο κοντά στους ασθενείς αλλά και στην υπόλοιπη ομάδα υγείας. Βοηθούν τους ασθενείς να έχουν έλεγχο της κατάστασής υγείας τους, παρέχουν μετρήσεις δεικτών υγείας, είναι υπεύθυνοι για την μεγιστοποίηση της αποτελεσματικότητας της αγωγής και ανιχνεύουν την πιθανότητα επιδείνωσης της κατάστασής υγείας του ασθενούς.

• Η διασπορά στον οικιστικό ιστό και η συνεχής χρονικά παρουσία σημαίνουν πως το φαρμακείο έχει τη δυνατότητα να παίζει σημαντικό ρόλο στο σχεδιασμό πρωτοβάθμιας υγείας και επείγουσας παροχής. Η πρόσβαση των φαρμακοποιών στο ιατρικό ιστορικό του ασθενούς αποτελεί βασική προϋπόθεση για αυτό το ρόλο καθώς και η ενεργός συμμετοχή τους στο δίκτυο παροχής υγείας.

• Παρά την προοπτική αυτή το φαρμακείο είναι σχετικά περιθωριοποιημένο στο σύστημα υγείας σε τοπικό και εθνικό επίπεδο, είναι απομονωμένο από τους άλλους παρόχους καθώς θεωρείται πως απασχολείται μόνο στον τομέα του φαρμάκου χάνοντας έτσι ευκαιρίες συμμετοχής στις αποφάσεις του ευρύτερου τομέα της πολιτικής υγείας. Ταυτόχρονα υπάρχει έλλειμμα ενημέρωσης για το εύρος των υπηρεσιών που το φαρμακείο μπορεί να προσφέρει τόσο σε ασθενείς όσο και στα υπόλοιπα ενδιαφερόμενα μέρη.

• Η ηγεσία του επαγγέλματος θα πρέπει να το αλλάξει αυτό. Θα χρειαστεί να υπάρξουν πιέσεις για κατανομή πόρων, εκτός από τη διάθεση και διανομή, και στον προσανατολισμό των φαρμακοποιών στην παροχή υπηρεσιών στους ασθενείς ώστε το σύστημα να κερδίζει περισσότερα από την χρήση των φαρμάκων.

• Για να συμβεί αυτό θα πρέπει να σχεδιαστούν εξ αρχής μοντέλα παροχής φαρμακευτικών υπηρεσιών ως προαπαιτούμενο της ανάπτυξης και νέων προσεγγίσεων στη χρηματοδότηση αλλά και ειδικών συμβάσεων υπηρεσιών σε ασθενείς.

Β) Οι προκλήσεις που αντιμετωπίζει το Αγγλικό εθνικό σύστημα υγείας (p. 8)

Το μέλλον του φαρμακείου είναι αλληλένδετο με το εθνικό σύστημα υγείας. Συνεπώς προσδιορίζεται και αυτό από την διαρκή αναζήτηση ισορροπίας μεταξύ του περιορισμού των πόρων και της απαίτησης για διασφάλιση της ποιότητας.

i) Ο περιορισμός των πόρων.

Η ζήτηση για υπηρεσίες υγείας συνεχίζει να αυξάνεται την ίδια στιγμή που η χρηματοδότηση θα μείνει σταθερή ή μπορεί και να μειωθεί. (Roberts A, Marshall L and Charlesworth A (2012) The funding pressures facing the NHS from 2010/11 to 2021/22 A Decade of Austerity? London: Nuffield Trust)

ii) Η ποιότητα στο επίκεντρο

Παρά τις περικοπές πόρων το σύστημα είναι υποχρεωμένο να αναζητήσει τους τρόπους με τους οποίους θα εξασφαλίσει την αξιοπρεπή και αποτελεσματική κάλυψη των αναγκών. (Care Quality Commission (2013) A new start: Consultation on changes to the way CQC regulates, inspects and monitors care)

iii) Αντιμετωπίζοντας τις ανάγκες χρονίως πασχόντων.

Η αντιμετώπιση χρόνιων παθήσεων (που πολλές φορές συνυπάρχουν σε έναν ασθενή παραπάνω από μία) όπως το άσθμα και η ΧΑΠ, ο διαβήτης, η υπέρταση, η κατάθλιψη και η καρδιακή ανεπάρκεια είναι από τις κυριότερες ευθύνες του συστήματος καθώς οι παθήσεις αυτές δεν θεραπεύονται αλλά διαχειρίζονται μέσα στο χρόνο οι ασθενείς τους. Τα ευρήματα των μελετών έχουν δείξει πως οι επιπτώσεις των χρόνιων ασθενών όπως εισαγωγές στο νοσοκομείο και επείγουσα αντιμετώπιση μπορούν να μειωθούν με αλλαγές στον τρόπο ζωής, την ορθή χρήση της αγωγής, τον διαρκή έλεγχο των δεικτών υγείας και την διαχείριση της κατάστασης του ασθενούς από όλη την ομάδα υγείας. (Goodwin N, Curry N et al (2010) Managing people with long-term conditions)

iv) Διασφάλιση της πρόσβασης και διαβάθμιση περιστατικών

v) Τις μεταρρυθμίσεις στο σύστημα.

Λαμβάνοντας υπόψη και τα παραπάνω το εθνικό σύστημα υγείας βρίσκεται σε μια διαδικασία όπου στοχεύει να αναμορφωθεί σε μια δομή όπου:

• Δίνει αυξημένη βαρύτητα στην αντιμετώπιση ασθενειών μέσω την πρόληψης και της δημόσιας υγείας.
• Αποτρέπει τις δαπανηρές εισαγωγές στα νοσοκομεία μέσω της διαχείρισης των χρόνιων ασθενειών πιο αποτελεσματικά.
• Παρέχει ταχεία συνεχή πρόσβαση σε υψηλής ποιότητας συμβουλευτική, διάγνωση και υποστήριξη.
• Βελτιώνει τη συνεργασία μεταξύ των παρόχων.
• Βελτιώνει τα αποτελέσματα υγείας για τους ασθενείς και με τη χρήση εναλλακτικών τρόπων παροχής υπηρεσιών

Το Αγγλικό σύστημα υγείας δεν έχει φτάσει στο σημείο να παρέχει συνεκτικό και ολοκληρωμένο τρόπο αποζημίωσης τέτοιων υπηρεσιών στον τομέα του φαρμακείου. Υπάρχουν διάφοροι αγοραστές υπηρεσιών σε τοπικό ή εθνικό επίπεδο. Έτσι τέτοιες υπηρεσίες μπορούν να παρέχονται μόνο σε τοπικό επίπεδο από παρόχους που κατά τα άλλα υποστηρίζονται από συλλογικές (κεντρικές) δομές.

Γ) Οι προκλήσεις που αντιμετωπίζει το φαρμακείο

i) Από τη διανομή και διάθεση φαρμάκου στην παροχή φροντίδας.

Τα φάρμακα αποτελούν τη «ραχοκοκαλιά» της σύγχρονης φροντίδας υγείας. Αδιαμφισβήτητα ενισχύουν την ποιότητα ζωής και βελτιώνουν τους θεραπευτικούς δείκτες των ασθενών. Παρόλα αυτά η πολυπλοκότητα της διασφάλισης της βέλτιστης χρήσης δεν μπορεί υποτιμηθεί. Για να διασφαλιστεί αυτό επιλέχθηκε η στρατηγική της μεγιστοποίησης της απόδοση της φαρμακευτικής αγωγής με την εκπαίδευση των ασθενών στο να λαμβάνουν σωστά τα φάρμακα τους αντί απλά να προσπαθούμε να πάρουν φθηνότερα φάρμακα. Η στρατηγική αυτή συνίσταται στην ανάπτυξη υπηρεσιών που καθοδηγούν τους ασθενείς να λαμβάνουν τα φάρμακά τους ορθά, να περιορίσουν την σπατάλη φαρμάκων και να μειώσουν την εισαγωγή ασθενών στα νοσοκομεία λόγω παρενεργειών. (Royal Pharmaceutical Society (2013) Medicines Optimisation: Helping patients to make the most of medicines) Θα αναπτυχθεί με τη σύνταξη κλινικών οδηγιών βελτιστοποίησης της χρήσης φαρμάκων από το National Institute for health and Care Excellence (NICE) και την Royal Pharmaceutical Society. Διεθνώς τα συστήματα υγείας αναγνωρίζουν το ρόλο του φαρμακοποιού στην παροχή φαρμακευτικής φροντίδας ενός συστήματος που δίνει έμφαση πως η ευθύνη του φαρμακοποιού δεν είναι μόνο η διάθεση του φαρμάκου αλλά συνολικά το θεραπευτικό αποτέλεσμα της φαρμακευτικής αγωγής. Αυτό γίνεται με το να αναγνωριστούν, επιλυθούν και προληφθούν προβλήματα που μπορεί να έχουν σχέση με το φάρμακο και με την κατανόηση από τον ασθενή του ρόλου που έχει το φάρμακο στην θεραπεία του.

Παρά τα σαφή οφέλη από την χρήση αυτών των στρατηγικών η μελέτη διαπίστωσε (p. 13) την δυσκολία που υπάρχει αυτά να περιγραφούν και να γίνουν κατανοητά από όλους παράγοντες του συστήματος υγείας. Όμως για να μπορέσουν να συνταχθούν και κυρίως να αποζημιωθούν αυτές οι υπηρεσίες είναι αναγκαίο το φαρμακείο να μπορεί να πιστοποιήσει τι μπορεί να προσφέρει και πως αυτό αποτιμάται.

ii) Υπηρεσίες που προσφέρονται από το φαρμακείο (p. 14)

 Το κύριο συστατικό του ρόλου του φαρμακοποιού παραδοσιακά ήταν να έχει την ευθύνη της ασφαλούς διάθεσης του φαρμάκου. Επιπρόσθετα όμως σε αυτό οι φαρμακοποιοί πάντα ήταν διαθέσιμοι να παρέχουν συμβουλές στους ασθενείς για καλύτερη υγεία, θεραπεία ελαφριών παθήσεων ή αν χρειαζόταν να τους προμηθεύουν με φάρμακα για τα οποία δεν απαιτούνταν ιατρική συνταγή. Πρόσφατα στο φαρμακείο ανατέθηκε να παρέχει πιο δομημένες υπηρεσίες με στόχο την υποστήριξη ασθενών στη χρήση των φαρμάκων τους. (σ.σ Αναφέρεται στα medicine use review και the new medicine service. Τα MUR αποτελούν συνεδρίες με ασθενείς που αφορούν τη χρήση των φαρμάκων τους. Αποζημιώνονται με σταθερή αμοιβή για συγκεκριμένο αριθμό. Η κριτική αυτή την στιγμή εστιάζεται πως η αποζημίωση εστιάζεται στον αριθμό και όχι στα αποτελέσματα. Το New Medicines Service εισήχθη το 2011 και αφορά ασθενείς χρόνιων παθήσεων που ξεκινούν την φαρμακευτική τους αγωγή. Ο ασθενής που παίρνει για πρώτη φορά τα φάρμακά του ενημερώνεται για την σωστή χρήση, αλληλεπιδράσεις κλπ με σκοπό να μειωθούν οι εισαγωγές από ανεπιθύμητες ενέργειες και λανθασμένη χρήση)

Έτσι το φαρμακείο (το οποίο αποτελεί μια δομή υγείας την οποία επισκέπτονται 1,6 εκ, άνθρωποι την ημέρα στην Αγγλία) παρέχει ένα σύστημα στο οποίο:

• Οι ασθενείς έχουν την ευκαιρία να συζητήσουν με έναν επιστήμονα υγείας,
• Ελέγχουν τα επίπεδα του σακχάρου, της αρτηριακής πίεσης κλπ
• Διενεργούν τον εποχιακό εμβολιασμό για τη γρίπη
• Λαμβάνουν υπηρεσίες που αφορούν την διακοπή του καπνίσματος, της διαχείρισης βάρους, της επείγουσας αντισύλληψης κλπ

iii) Μια κορεσμένη αγορά και ο περιορισμός στη χρηματοδότηση

 Παρά την ετήσια αύξηση της ζήτησης για φαρμακοθεραπεία ο περιορισμός στη χρηματοδότηση, οι τεχνολογικές αλλαγές και η όξυνση του ανταγωνισμού στην αγορά έχει οδηγήσει μελετητές να εκτιμούν πως θα παρουσιαστεί μείωση του μέσου εισοδήματος του φαρμακείου κατά το ένα τρίτο (33% μείωση) η οποία θα έχει ως αποτέλεσμα το να κλείσουν ως και το 7.5% των φαρμακείων στην Αγγλία. (Thomas M and Anscombe J (2012) The future of community pharmacy in England London) Τα καταστήματα που ανήκουν σε αλυσίδες φαρμακείων προσαρμόζονται ταχύτερα στις αλλαγές και αυτό επιφέρει μεγαλύτερες πιέσεις στα περιφερειακά με αποτέλεσμα να κινδυνεύει η βιωσιμότητα 900 φαρμακείων. Οι παράγοντες αυτοί θα συνεχίσουν να υφίστανται. Συνεπώς το φαρμακείο θα πρέπει να επεκταθεί στην παροχή φροντίδας διεκδικώντας ρόλο και μεγαλύτερη χρηματοδότηση για αυτό.

iv) Η δυνατότητα να κάνουν περισσότερα

Το πρόγραμμα σπουδών των φαρμακευτικών σχολών θα πρέπει να τροποποιηθεί ώστε οι φαρμακοποιοί να μπορούν να αναλάβουν τον ενισχυμένο αυτό ρόλο στο σύστημα υγείας. Το πρόγραμμα σπουδών (πενταετές) θα πρέπει να επικεντρωθεί στην απόκτηση ικανοτήτων από τους φαρμακοποιούς που αφορούν την βελτίωση της φαρμακοθεραπείας. (Smith A and Darracott R (2011) Review of pharmacist undergraduate education and pre-registration training and proposals for reform)

v) Οι δυνατότητες που προσφέρει η μεγάλη προσβασιμότητα.

Το φαρμακείο είναι ένα σημείο το οποίο βρίσκεται ακριβώς στα μέρη όπου οι άνθρωποι ζουν, εργάζονται και συχνάζουν. Η φύση και η συχνότητα επαφής με τους φαρμακοποιούς (οι οποίοι είναι άμεσα διαθέσιμοι στο κοινό) παρέχουν μεγάλες δυνατότητα παροχής φροντίδας. Το 2008 υπολογίστηκε πως το 96% του πληθυσμού της Αγγλίας είχαν φαρμακείο σε απόσταση 20′ από την κατοικία τους (σ.σ στην Ελλάδα ο χρόνος αυτός είναι λιγότερος από 10′). Σε αντίθεση με τους γενικούς ιατρούς και άλλους παρόχους υγείας το φαρμακείο δεν απαιτεί ραντεβού ή μεγάλους χρόνους αναμονής. Αυτά που μπορεί να προσφέρει το φαρμακείο δεν απορροφώνται πλήρως από τους ασθενείς αλλά αυτό μπορεί να αλλάξει. Παράδειγμα πολλές ελαφρές παθήσεις που τώρα αντιμετωπίζονται στα εξωτερικά ιατρεία θα μπορούσαν να αντιμετωπιστούν εύκολα στο φαρμακείο απελευθερώνοντας έτσι πόρους οι οποίοι είναι αλλού απαραίτητοι καθώς και η ζήτηση για φροντίδα που απαιτεί εξειδικευμένη ιατρική παρέμβαση αυξάνεται. Έχει υπολογιστεί πως το 18% των επισκέψεων αφορούν ελαφρά περιστατικά που θα μπορούσαν να έχουν αντιμετωπιστεί στο φαρμακείο(Tisman A (2008) Driving the self care agenda). Επιπλέον η αυξημένη εκ μέρους του φαρμακείου επιτήρηση της φαρμακευτικής αγωγής μπορεί να αποδώσει σημαντική συνεισφορά στο σύστημα. Το 10% των εισαγωγών στα νοσοκομεία αφορά ανεπιθύμητες ενέργειες της φαρμακευτικής αγωγής που θα μπορούν με τον τρόπο αυτό να εξοικονομηθούν. (Sharpe S (2013) From Making Medicines to Optimising Health.) Υπάρχει σημαντικό ανεκμετάλλευτο δυναμικό που θα μπορούσε να αξιοποιηθεί. Μελέτες δείχνουν πως 30-50% των φαρμάκων δεν χρησιμοποιούνται σύμφωνα με τις οδηγίες του θεράποντος ιατρού (Carroll R, Hewittson M and Carroll S (2010) Delivering Enhanced Pharmacy Services in a Modern NHS: Improving Outcomes in Public Health and Long-Term Conditions)

vi) Η μέτρηση της απόδοσης, η αξιολόγηση και η αποζημίωση στο νέο τοπίο.

 Ένα από τα θέματα που απασχολούν το Πληροφοριακό κέντρο Υγείας και Κοινωνικής πρόνοιας στην Αγγλία είναι πως ο ρυθμός με τον οποίο παρέχονται υπηρεσίες έχει παρουσιάσει σημαντική πτώση από τότε που ξεκίνησαν οι περικοπές πόρων αναστρέφοντας τις αρχικές ανοδικές τάσεις. (Health and Social Care Information Centre (2012) General Pharmaceutical Services in England: 2002– 03 to 2011–12) Αυτό αποδίδεται σε αλλαγές που έγιναν στον τρόπο αποζημίωσης και στην έλλειψη προς το παρόν ενός ολοκληρωμένου τρόπου αξιολόγησης και αποζημίωσης των υπηρεσιών

Δ) Μοντέλα φροντίδας μέσα από το φαρμακείο. Πως το φαρμακείο ανταποκρίνεται σε ανάγκες του Αγγλικού συστήματος υγείας.

Υπάρχουν αρκετά παραδείγματα με τους τρόπους που χρησιμοποιεί το φαρμακείο ώστε να καλύψει ανάγκες του συστήματος. Παρόλα αυτά (σ.σ ακόμα και στην Αγγλία) κάποια από τα παραδείγματα είναι μεμονωμένα και δεν έχουν πλήρως σχηματοποιηθεί σε εθνικό επίπεδο προσελκύοντας χρηματοδότηση και πόρους. Άλλα αποζημιώνονται από συνδυασμούς εθνικών και τοπικών σχημάτων. Θα πρέπει να υπάρξει ανάπτυξη καινοτόμων υπηρεσιών που να μπορέσουν να απαντήσουν σε ανάγκες υγείας και να γίνει αυτό σε συστηματικό επίπεδο.

Ενδεικτικά περιγράφονται υπηρεσίες που προσφέρονται είτε μεμονωμένα είτε σε μεγαλύτερη κλίμακα.

• Υπηρεσίες βελτιστοποίησης χρήσης φαρμάκων
• Υποστήριξη και εκπαίδευση ασθενών στη χρήση συσκευών φαρμάκων για ΧΑΠ
• Συνεργασία με την ομάδα υγείας στη θεραπευτική ασθενών χρόνιου πόνου, ρευματολογικών παθήσεων, ψυχικής υγείας, αιματολογίας, αντιπηκτικής αγωγής, καρδιακών ανεπαρκειών.
• Πρόληψη και αντιμετώπιση διαβήτη,
• Υποστήριξη ασθενών στο σπίτι
• Υποστήριξη πρόληψης και υγιούς διαβίωσης
• Απεξάρτηση από το αλκοόλ
• Διακοπή καπνίσματος, έλεγχος βάρους
• Πρόληψη και προστασία από τον καρκίνο του δέρματος
• Εποχιακός αντιγριπικός εμβολιασμός
• Απλοί διαγνωστικοί έλεγχοι
• Αντιμετώπιση ελαφρών περιστατικών ως εναλλακτική λύση της πρόσβασης στο γενικό ιατρό ή στα εξωτερικά ιατρεία.

Τα κύρια διδάγματα που αντλήθηκαν από την περιγραφή και εξέταση των υπηρεσιών ήταν πως κατάφεραν να υλοποιηθούν ακόμα και χωρίς να υπάρχει έτοιμο νομικό πλαίσιο και παρά τους φραγμούς που θεωρείται πως υπήρχαν για τους φαρμακοποιούς να αναλάβουν τέτοιες υπηρεσίες. Οι φαρμακοποιοί για να είναι αποτελεσματικοί σχημάτισαν δίκτυα είτε μεταξύ τους είτε και με άλλους παρόχους υγείας. Παρόλα αυτά αν και έχει επικρατήσει η άποψη πως οι φαρμακοποιοί μπορούν να παρέχουν υπηρεσίες και να συμμετέχουν πιο ενεργά στην υγεία πολλά από αυτά που προσφέρουν θεωρούνται καινοτομία και οραματικές προτάσεις και δεν αποτελούν ακόμα εκτεταμένες πρακτικές

Ε) Γιατί λοιπόν το μοντέλο των υπηρεσιών δεν είναι ευρέως διαδεδομένο;

Ένα από τα σημαντικότερα τμήματα της μελέτης αποτελεί η ανάλυση στο ερώτημα γιατί το μοντέλο των υπηρεσιών μετά από μια δεκαετία εφαρμογής του έχει δυσκολία στην ευρεία διάδοση και εφαρμογή στο σύστημα.

Ως κυριότερα αίτια περιγράφονται:

• Η απουσία συνείδησης πως το φαρμακείο είναι μέρος του συστήματος υγείας και όχι απλά χώρος διάθεσης του φαρμάκου.
• Το έλλειμμα της κατανόησης του ρόλου που μπορεί να παίξει το φαρμακείο που υπάρχει στην κοινωνία γενικά αλλά και στην υγεία.
• Η απουσία σαφούς οράματος από την ηγεσία των φαρμακοποιών, η ύπαρξη πολλών παράλληλων σκεπτικών για τη φύση του φαρμακείου και η αδράνεια συμμετοχής σε δημόσιους διάλογους που αφορούν το σύστημα υγείας.
• Η απουσία δομημένης ανάπτυξης γενικευμένων επιχειρησιακών μοντέλων.
• Η απομόνωση από το υπόλοιπο σύστημα υγείας του φαρμακείου γενικά και η απομόνωση του φαρμακοποιού από την ομάδα υγείας ειδικότερα
• Η οικονομική πίεση στα φαρμακεία λόγω των περικοπών πόρων αλλά και η πίεση από τους εργοδότες (στην περίπτωση των μεγάλων αλυσίδων) για την ανάληψη άλλων καθηκόντων.

Ειδική μνεία γίνεται για την έλλειψη στρατηγικής προσέγγισης όσον αφορά την αποζημίωση των υπηρεσιών από το σύστημα υγείας. Συγκρίνοντας μάλιστα τη διαφοροποίηση που παρατηρείται στο σύστημα υγείας στην Σκοτία σε σχέση με το σύστημα στην Αγγλία υπογραμμίζεται πως η συστηματική επιδίωξη για την αξιοποίηση του φαρμακείου στην Σκοτία έχει αποδώσει σημαντικά καλύτερα αποτελέσματα και μια οργανωσιακή σταθερότητα που δεν παρατηρείται στο Αγγλικό σύστημα. Ειδικότερα στις αδυναμίες προσδιορίζεται το πως η αποζημίωση με βάση κατ αποκοπή αμοιβές αποτυγχάνει να εστιάσει σε στόχους αποτελεσμάτων και ποιότητας και πως οδηγεί σε έλλειψη κινήτρων, φτωχή ενσωμάτωση και κακή αξιολόγηση των αποτελεσμάτων υγείας. (p.39)

Τέλος ως αίτιο αναγνωρίζεται και η μετατόπιση της αγοράς προς τις μεγάλες αλυσίδες φαρμακείων καθώς έχουν ως αποτέλεσμα την κινητικότητα υπαλλήλων φαρμακοποιών, τις αλλαγές και μεταθέσεις και την εκτέλεση υπηρεσιών και έργου από “αντικαταστάτες” φαρμακοποιούς (σύστημα με βάρδιες σε διαφορετικά υποκαταστήματα). Υπογραμμίζεται πως το φαρμακευτικό επάγγελμα και οι υπηρεσίες θα πρέπει να προσέξουν ιδιαίτερα αυτόν τον παράγοντα καθώς (η αποτελεσματικότητα των υπηρεσιών) επηρεάζεται από κινδύνους που υποβαθμίζουν τις τοπικές σχέσεις φαρμακοποιού ασθενούς, τη συνέχεια της θεραπευτικής φροντίδας, και της εύκολης πρόσβασης. Παράγοντες που συγκαταλέγονται στα βασικά πλεονεκτήματα του φαρμακείου και είναι κρίσιμοι σε όλες τις μορφές παροχής μακροχρόνιας φροντίδας υγείας. (p. 38)

Στ) Τι πρέπει να γίνει για να διαμορφωθεί το μέλλον του φαρμακείου;

i) Το φαρμακείο θα πρέπει να διεκδικήσει το ρόλο του.

Αν και χαίρει ιδιαίτερης εκτίμησης από την κοινωνία θεωρείται πως ο ρόλος του περιορίζεται στην διάθεση του φαρμάκου και υπάρχει χαμηλή αναγνωρισιμότητα του ρόλου που μπορεί να παίξει στην υγεία τόσο από το κοινό όσο και από τους υπόλοιπους επαγγελματίες. Εναπόκειται λοιπόν στα φαρμακείο να κατανοήσει πρώτα το ρόλο του, να δώσει μια πειστική απάντηση στο πως θα τον εκτελέσει και να το γνωστοποιήσει. Το επιχείρημα των υπηρεσιών φαρμακείου και του ρόλου που μπορούν να παίξουν στην υγεία δεν αρκεί να είναι μια θεωρία που θα περιγράφεται σε έγγραφα και προτάσεις του υπουργείου και του συλλόγου αλλά ένας υπαρκτός πυρήνας που θα πιστέψουν πρώτα οι φαρμακοποιοί για να τον υιοθετήσουν και οι υπόλοιποι.

ii) Θα πρέπει άμεσα να ξεκινήσει την ανάπτυξη υπηρεσιών.

Όσο και υποσχόμενες και αν είναι οι προτάσεις που γίνονται αυτό που θα δώσει στην κοινωνία να κατανοήσει τον αυξημένο ρόλο του φαρμακείου είναι η υλοποίηση στην πράξη. Αυτό δεν μπορεί να γίνει μόνο περιμένοντας την πολιτεία να ορίσει πλαίσια και μεθόδους αποζημίωσης για τη συμμετοχή του φαρμακείου στην φροντίδα υγείας αλλά με την διαμόρφωση μέσα από την εμπειρία πρακτικών, εργαλείων και πολιτικών εφαρμογής. Η εξειδίκευση των φαρμακοποιών, η απελευθέρωση μέσω της τεχνολογίας από ελάσσονα καθήκοντα, η συμμετοχή τους σε δίκτυα μαζί με άλλους επαγγελματίες υγείας μπορούν να διαμορφώσουν το φαρμακείο σε ένα τοπικό κόμβο μέσα στην ευρύτερη δομή υγείας.

iii) Απαιτείται ισχυρή ηγεσία στον φαρμακευτικό κλάδο (σ.σ για λόγους που θα γίνουν κατανοητοί θα παρατεθεί αυτούσια παράγραφος της μελέτης καθώς η ομοιότητα με τις ανάγκες της ελληνικής πραγματικότητας ήταν αξιοσημείωτη!)

Pharmacy is crying out for strong, assertive and consistent leadership at a national and local level. The President of the Royal Pharmaceutical Society, and the Chair of the English Pharmacy Board, need to have the presence and reputations of presidents and chairs of a major medical royal college, representing as they do the third largest group of health professionals in the NHS. The lack of presence and standing of the profession within health policy and management circles reveals an absence of effective direction for and influence by the profession in what is a crowded and complicated policy arena. What is not however needed is a blame game by the many different organizations claiming to lead or represent pharmacy.

iv) Θα χρειαστούν τολμηρές αποφάσεις από το σύστημα υγείας που να αποζημιώνουν και χρηματοδοτούν το ρόλο αυτό του φαρμακείου.

Το εθνικό σύστημα υγείας θα πρέπει να προσδιορίσει μια ισορροπία μεταξύ της διάθεσης και διανομής του φαρμάκου και της βελτιστοποίησης της φαρμακευτικής αγωγής (medicine optimization) ώστε να καλύπτονται όλες οι ανάγκες του πληθυσμού. Σταδιακά θα υπάρξει η ανάγκη συστημάτων που θα βασίζονται στην μέτρηση αποτελεσμάτων και το φαρμακείο θα χρειαστεί να είναι μέρος αυτών (αντί να περιθωριοποιηθεί) και να επικεντρωθεί στην παροχή λύσεων σε προβλήματα και ανάγκες που αντιμετωπίζει το σύστημα υγείας ώστε να επιτύχει μεγαλύτερη χρηματοδότηση.

v) Θα πρέπει να μπορεί να αδράξει τις ευκαιρίες που διαμορφώνονται.

Μέσα από τις εξελίξεις διαμορφώνονται μία σειρά από ευκαιρίες που θα παρουσιάζουν δυνατότητες επαγγελματικής προοπτικής για τους φαρμακοποιούς. Η γήρανση του πληθυσμού, η πρόληψη, η πρωτοβάθμια φροντίδα παρουσιάζουν δυνατότητες και ανάγκες που συνακόλουθα με την πολιτική του NHS “any qualified provider” δίνουν τη δυνατότητα στους φαρμακοποιούς μέσα από το σχηματισμό δικτύων (μεταξύ τους ή/και με άλλους παρόχους) να μπορούν να καλύψουν.

vi) Θα πρέπει να συμμετέχει σε τοπικά προγράμματα βοήθειας στο σπίτι.

Θα πρέπει να βρεθεί τρόπος το φαρμακείο να συμμετέχει και να αποζημιώνεται για την φαρμακευτική αγωγή των ανθρώπων που καλύπτονται από προγράμματα βοήθειας και περίθαλψης στο σπίτι. Πολλές φορές ο φαρμακοποιός παρέχει τα φάρμακα στον τόπο κατοικίας ανήμπορων ασθενών. Αυτό όμως δεν αρκεί καθώς απουσιάζει ο έλεγχος του αποτελέσματος, η επεξήγηση στον ασθενή (ή στους νοσηλευτές του) της ορθής χρήσης και φύλαξης, η πρόληψη παρενεργειών και αλληλεπιδράσεων. Αυτό δημιουργεί ένα σημαντικό έργο που θα πρέπει να αναλάβουν οι φαρμακοποιοί καθώς βασίζεται σε δεδομένα που προκύπτουν από τις μελέτες για σφάλματα και αστοχίες που παρατηρούνται στην κατ’ οίκον νοσηλεία. (Barber ND, Alldred DP et al (2009) Care homes’ use of medicines study: prevalence, causes and potential harm of medication errors in care homes for older people Quality and Safety in Health Care Vol 18 pp.341-346)

vii) Συμμετοχή των φαρμακοποιών σε δίκτυα παροχής υγείας, εκμετάλλευση των δυνατοτήτων της τεχνολογίας, πρόσβαση στο ιστορικό των ασθενών και υλοποίηση των σχεδιασμών

Ζ) Συστάσεις προς του εμπλεκόμενους. (Η έκθεση κλείνει με μια σειρά προς συστάσεις προς τους εμπλεκόμενος φορείς που αποτελούν και μια σύνοψη των συμπερασμάτων.)

Συνοπτικά προς τους φαρμακοποιούς συνιστάται να αναγνωρίσουν τον ρόλο που πρέπει να αναλάβουν προς την βελτιστοποίηση της φαρμακευτικής αγωγής και την φαρμακευτική φροντίδα. Προς το σύστημα υγείας να συμπεριλάβει στο σχεδιασμό του τον ρόλο αυτό των φαρμακοποιών και να συμπεριλάβει την αποζημίωση της βέλτιστης χρήσης φαρμάκων στη χρηματοδότηση του φαρμακείου. Προς τους συλλόγους των φαρμακοποιών συνιστάται να αναδείξουν ένα σαφή ρόλο για το φαρμακείο του μέλλοντος, να είναι ενωμένοι σε αυτόν και να υποστηρίξουν την μετάβαση με την ενίσχυση της καινοτομίας στην παροχή υπηρεσιών και φροντίδας, την ανάπτυξη δικτύων και την ίδρυση ενός φορέα διαβούλευσης και επιστημονικής και τεχνικής υποστήριξης.

Επίλογος.

 Κατά τη δημοσίευση της έκθεσης σημειώθηκε πως τη στιγμή που δαπανώνται ετησίως 12 δισ λίρες (£) για φάρμακα από το εθνικό σύστημα υγείας είναι απαράδεκτα τα ποσοστά 30-50% των ασθενών που προκύπτουν σε μελέτες που δεν λαμβάνουν τα φάρμακά τους με τον ενδεδειγμένο τρόπο όπως και το 6% των εισαγωγών στα επείγοντα που αφορούν ανεπιθύμητες ενέργειες και κακή χρήση που θα μπορούσαν να αποφευχθούν. Η επικέντρωση των φαρμακοποιών στο ρόλο τους μπορεί να βοηθήσει το σύστημα να εξοικονομήσει πόρους σε μια εποχή αναγκαίων οικονομικών περιορισμών.

Πηγή: http://www.rpharms.com/models-of-care/report.asp

(Επιμέλεια και Πρώτη δημοσίευση του παρόντος στο site www.hellenic-pharmacy.com 28/11/2013 – koutepas.hellenic-pharmacy.com/?p=319)

Παρατηρητήριο Φαρμακευτικών Πολιτικών του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας: «Η απελευθέρωση της φαρμακευτικής αγοράς μπορεί να οδηγήσει σε χειρότερη φαρμακευτική περίθαλψη, δυσχέρεια και ανισότητα στην πρόσβαση»

Περίληψη: Μελέτη (2012) του Παρατηρητηρίου Φαρμακευτικών Πολιτικών του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (http://whocc.goeg.at/) δείχνει πως οι στόχοι που επιδιώκονται μέσω της απελευθέρωσης των ρυθμίσεων που αφορούν τα φαρμακεία δεν επιτυγχάνονται. Η απελευθέρωση δεν οδηγεί σε καλύτερη πρόσβαση στο φάρμακο και μειωμένες τιμές ενώ μπορεί να χειροτερεύσει την ισότητα των πολιτών στη φαρμακευτική περίθαλψη

Αναλυτικά: Είναι γνωστή η τάση που παρατηρείται τα τελευταία χρόνια είτε σε χώρες που ισχύουν προγράμματα σταθεροποίησης των οικονομιών τους ή μέσω προσφυγών στην Ευρωπαϊκή επιτροπή και το Δικαστήριο να γίνονται προσπάθειες για την κατάργηση των ρυθμίσεων που διαμορφώνουν τη δραστηριότητα των φαρμακείων. Αυτό έχει ως συνέπεια να καταργούνται διατάξεις που είχαν θεσπιστεί για την εξασφάλιση της πρόσβασης των πολιτών στο φάρμακο και της ποιότητας της παροχής φαρμακευτικής περίθαλψης. Η θεωρητική αιτιολόγηση και επιχειρηματολογία ήταν πως ο ανταγωνισμός που θα προέκυπτε θα είχε αποτέλεσμα τη βελτίωση των υπηρεσιών, τη μείωση του κόστους και περισσότερες διαθέσιμες επιλογές για τους πολίτες. Όταν έφτασε η στιγμή να ελεγχθεί επιστημονικά, τίποτα από αυτά δεν επιβεβαιώθηκε αλλά τα στοιχεία τεκμηριώνουν πως η απελευθέρωση στην αγορά των φαρμακείων μπορεί να σημαίνει χειρότερο επίπεδο υπηρεσιών για τους πολίτες.

Η μελέτη του Αυστριακού Ινστιτούτου Υγείας, παρατηρητηρίου του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας για τις Πολιτικές Φαρμάκου με τίτλο «Impact of pharmacy deregulation and regulation in European countries» (Authors: Sabine Vogler, Danielle Arts, Katharina Sandberger, Gesundheit Österreich GmbH / Geschäftsbereich ÖBIG WHO Collaborating Centre for Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Policies) είχε ως στόχο τη σύγκριση της φαρμακευτικής περίθαλψης μεταξύ χωρών στις οποίες υπάρχουν κανόνες και χωρών στις οποίες η δραστηριότητα αυτή γίνεται με τους όρους που επιβάλει η ελεύθερη αγορά.

Μεθοδολογία και ερευνητικά μέσα: Για το σκοπό αυτό εντός του 2012 επιλέχθηκαν 9 χώρες στις οποίες αναλύθηκε το πλαίσιο για τα φαρμακεία εκ των οποίων 5 με κυρίως απελευθερωμένα συστήματα (Αγγλία, Ιρλανδία, Ολλανδία, Νορβηγία και Σουηδία) και 4 με φαρμακεία τα οποία υπακούουν σε κανόνες (Αυστρία, Δανία, Φινλανδία και Ισπανία) και διεξήχθη συγκριτική ανάλυση αναφορικά με 15 δείκτες μέτρησης που αξιολογούσαν την προσβασιμότητα (accessibility), την διαθεσιμότητα (availability), την ποιότητα (quality) και την εξοικονόμηση πόρων (economics) που παράγονται από το πλαίσιο δραστηριότητας των φαρμακείων των χωρών αυτών. (sections 1, 2 – Methodology)

Συνοπτικά Αποτελέσματα και Συμπεράσματα. Ένας από τους στόχους για τους οποίους δηλώνεται πως επιδιώκεται η απελευθέρωση αποτελεί η καλύτερη πρόσβαση στο φάρμακο και οι φθηνότερες τιμές λιανικής. Στην πραγματικότητα τα αποτελέσματα της έρευνας έδειξαν πως αυτές οι προσδοκίες δεν επιτυγχάνονται ενώ η απελευθέρωση έχει και συνέπειες όπως η άνιση κατανομή φαρμακείων, η κυριαρχία συμφερόντων και η οικονομική πίεση να αλλοιωθεί ο χαρακτήρας του φαρμακείου προς εμπορικότερη κατεύθυνση αντί αυτής της υγείας. Η μελέτη μάλιστα επιβεβαίωσε τις αιτιάσεις των αποφάσεων του Ευρωπαϊκού Δικαστηρίου όσον αφορά το σκεπτικό πως οι ρυθμίσεις αποτελούν πλαίσιο εξασφάλισης της Δημόσιας Υγείας. (βλ. s 2 – Results, Conclusions)

Ευρήματα της Έρευνας:

• Οι χώρες με ρυθμίσεις που αφορούν την κατανομή των φαρμακείων έχουν επιτύχει καλύτερη πρόσβαση (access) του πληθυσμού στο φάρμακο. Εμφανίζεται ποιο ομοιογενής κατανομή και δεν υπάρχουν περιοχές χωρίς φαρμακεία. Αντίθετα σε χώρες που επιλέχθηκε η απελευθέρωση (π.χ Νορβηγία, Σουηδία)       αυτή οδήγησε σε συσσώρευση (clustering) σε αστικά κέντρα και μάλιστα ειδικά σε εμπορικές περιοχές αυτών (που ήδη εξυπηρετούνταν) αφήνοντας άλλες παντελώς ακάλυπτες. (βλ sections 3.2.1 και 4.1 και 4.2)

• Στις χώρες στις οποίες δεν υπήρχε ιδιοκτησιακό καθεστώς η δημιουργία αλυσίδων και η ιδιοκτησία τους από εξωτερικούς παράγοντες επηρέασε την διαθεσιμότητα του φαρμάκου καθώς η δημιουργία αποθεμάτων φαρμάκων γινόταν με κριτήριο την κερδοφορία, τη μείωση του κόστους ή το αν ελέγχονταν από τον όμιλο (predominantly available) που κατείχε και τα φαρμακεία με αποτέλεσμα φάρμακα που δεν πληρούσαν αυτά τα κριτήρια να μην είναι άμεσα διαθέσιμα στους ασθενείς (not held in stock for profit reasons) και η διαθεσιμότητα να περιορίζεται σε όσα είχαν μεγάλη κυκλοφοριακή ταχύτητα. (βλέπε sections 3.2.1 και 4.2)

• Τα φαρμακεία που ανήκουν σε αλυσίδες πιέζονται να διανέμουν προϊόντα που ανήκουν στον όμιλο που τα ελέγχει. (βλέπε 4.2)

• Η ποιότητα των φαρμακευτικών υπηρεσιών ήταν παρόμοια σε όλες τις χώρες αλλά αυτό βρέθηκε ότι οφείλεται στην ποιότητα των φαρμακοποιών ως επιστημόνων και όχι στην απελευθέρωση ή τη διάρθρωση της αγοράς. Αξίζει μάλιστα να σημειωθεί το εύρημα πως η απελευθέρωση της αγοράς αυξάνει το φόρτο εργασίας των φαρμακοποιών καθώς μειώνεται ο αριθμός φαρμακοποιών ανά φαρμακείο (Νορβηγία) με αποτέλεσμα μείωση της ποιότητας των υπηρεσιών (π.χ περιορισμός του χρόνου που διατίθεται για συμβουλευτική στον ασθενή) (βλέπε 3.2.2 και 4.3)

• Σε όλες τις χώρες αναπτύσσονται υπηρεσίες φαρμακείου και προωθείται η φαρμακευτική φροντίδα. Δεν φάνηκε να υπάρχει υπεροχή χωρών με απελευθερωμένα συστήματα έναντι των ρυθμισμένων. Μάλιστα στη Σουηδία σημειώθηκε στα ευρήματα μείωση της ικανοποίησης των ασθενών από την ποιότητα των συμβουλών που έπαιρναν από τα φαρμακεία όταν επήλθε η απελευθέρωση. (βλέπε 3.2.2 και 4.3 και 4.5)

• Στις χώρες με κανόνες στη δραστηριότητα των φαρμακείων παρατηρήθηκε έμφαση στον επιστημονικό χαρακτήρα. Στην Ισπανία 1 στους 3 ασθενείς που πηγαίνουν στο φαρμακείο για να προμηθευτούν ΜηΣυΦα φεύγουν χωρίς να αγοράσουν τίποτα (καθώς ο φαρμακοποιός έκρινε πως δεν τα είχαν ανάγκη!)

• Δεν υπήρξαν ευρήματα που να τεκμηριώνουν καλύτερη οικονομική αποδοτικότητα ή εξοικονόμηση πόρων από τα φαρμακεία στις χώρες με απελευθερωμένα συστήματα. Δεν υπήρξαν ευρήματα που να συνδέουν την απελευθέρωση με μείωση της φαρμακευτικής δαπάνης. (Deregulation in the community pharmacy sector has no direct impact on a country’s pharmaceutical, including public, expenditure) Ο στόχος της μείωσης θα πρέπει να επιδιωχθεί με άλλα μέσα. (βλέπε 3.2.3 και 4.4)

• Δεν υπήρξαν ευρήματα που να τεκμηριώνουν μείωση των τιμών των ΜηΣυΦα μετά την απελευθέρωση. (βλέπε 4.4)

• Δεν αυξάνεται ο ανταγωνισμός μετά την απελευθέρωση καθώς η έλευση των αλυσίδων δημιουργεί μονοπωλιακές καταστάσεις. Σημειώνεται μάλιστα πως η επιδίωξη εισόδου στην αγορά των φαρμακείων γίνεται για να διασφαλιστούν συμφέροντα που αφορούν υποστήριξη άλλων δραστηριοτήτων στο χώρο του φαρμάκου. (βλέπε 4.2 και 4.5)

• Δεν παρατηρήθηκαν οι υποσχέσεις και οι προσδοκίες που υπήρχαν από την απελευθέρωση όπως καλύτερη πρόσβαση και χαμηλότερες τιμές. (βλέπε 4.6)

Προτάσεις της Έρευνας:

Καθώς τα φαρμακεία αποτελούν οργανικό κομμάτι των συστημάτων υγείας, η αγορά των φαρμακείων δεν αποτελεί μια τυπικά αγορά και δεν πρέπει να αφήνεται να ρυθμιστεί από τους κανόνες της αγοράς. (βλέπε 4.6 και 4.7)

Εάν υπάρχει πρόθεση απελευθέρωσης της αγοράς των φαρμακείων θα πρέπει να ελέγχονται προσεκτικά οι αναμενόμενες συνέπειες καθώς υπάρχουν πιθανές αρνητικές επιπλοκές στους ασθενείς, σε ευπαθείς ομάδες του πληθυσμού και στη Δημόσια Υγεία γενικότερα. (βλέπε 4.7)

Συνίσταται σαφής αξιολόγηση των προτάσεων και απόρριψη αόριστων υποσχέσεων βελτίωσης μετά την απελευθέρωση.

 Πηγή: http://www.goeg.at/en/BerichtDetail/project_berichte245.html

(Επιμέλεια και Πρώτη δημοσίευση του παρόντος στο site www.hellenic-pharmacy.com 16-02-2013 http://koutepas.hellenic-pharmacy.com/?p=230)